Auteurs :
Nasolotsiry E. Raveloson (1) ; R. Rasoloherimampiononiaina (2); A. Ramialiharisoa (3)
R. Ratiarison (4)
. (1) : CHU Antananarivo, Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona (MADAGASCAR), Médecin Anesthésiste-Réanimateur , Chef de Clinique, Médecin Homéopathe, Chef de Service des Urgences-Anesthésie-Réanimation du CHR Antsirabe.
(2) : CHU Mahajanga, Hôpital d’Androva (MADAGASCAR), Médecin Anesthésiste-Réanimateur, Chef de Clinique.
(3) : CHU Antananarivo, Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona (MADAGASCAR), Professeur titulaire ; Anesthésiste- Réanimateur ; Chef de Département des Sciences Mixtes et Sciences Fondamentales ; Chef de Service de Réanimation Médicale et de Toxicologie.
(4) : CHR Antsirabe, Service d’Anesthésie-Réanimation ; Médecin diplômé d’Etat
AUTEUR DE LA CORRESPONDANCE :
Docteur RAVELOSON Nasolotsiry Enintsoa
Médecin Anesthésiste- Réanimateur
Chef de Service
Tél + 261- 32.04 – 134.78
E-mail : Raveloson.tsiry@caramail.com
Service des Urgences – Anesthésie- Réanimation
Centre Hospitalier Régional d’Antsirabe
ANTSIRABE –110-
MADAGASCAR
Titre abrégé : Prémédication en homéopathie
RESUME
INDICATION HOMEOPATHIQUE EN PREMEDICATION ANESTHESIQUE
La prémédication anesthésique désigne l’ensemble des médicaments administrés aux malades avant l’anesthésie. Elle ne doit pas être systématique si les patients sont calmes avant l’intervention mais chez la majorité des patients à opérer, l’anxiété prédomine d’où son indication.
Ce travail a pour objectifs de :
- développer la recherche en anesthésiologie et en homéopathie ;
- démontrer l’efficacité des remèdes homéopathiques en prémédication anesthésique ;
- déterminer l’avantage de la prémédication homéopathique par rapport à la
prémédication classique.
Cette étude a été réalisée chez 120 patients opérés sous anesthésie générale dans le Centre Hospitalier Régional d’ Antsirabe (Madagascar) pendant une période de sept mois (octobre 2003 - avril 2004). Ces malades sont répartis en trois groupes de 40 patients sous prémédication homéopathique, 40 patients sous prémédication classique et 40 patients sans prémédication
D’après cette étude, l’homéopathie est de bonne indication pour la prémédication anesthésique car ils permettent de :
- réduire l’anxiété des patients ;
- diminuer les réactions des malades à des stimulations douloureuses durant l’intervention :
- prévenir les hémorragies per et post-opératoires ;
- améliorer la qualité du réveil anesthésique .
En bref, la prémédication homéopathique permet aux chirurgiens et aux anesthésistes de réaliser leur travail avec assurance et donne le confort pour les malades.
Mots-clés : Homéopathie- Prémédication
INDICATION HOMEOPATHIQUE EN PREMEDICATION ANESTHESIQUE
(Nasolotsiry E. RAVELOSON; R. Rasoloherimampiononiaina ;A. Ramialiharisoa; R. Ratiarison )
I.- INTRODUCTION
La prémédication anesthésique ou médication pré-anesthésique désigne l’ensemble des médicaments administrés avant l’anesthésie et l’intervention chirurgicale. Sa prescription se fait à la fin de la consultation ou de la visite pré-anesthésique.
La prémédication anesthésique ne doit pas être systématique si les patients sont calmes avant l’intervention mais chez la majorité des patients à opérer, l’anxiété prédomine d’où son indication. Cette indication dépend surtout de l’état psychique, de l’état physiologique des malades et dépend également du type de la chirurgie.
Les médicaments idéals pour prémédication sont des médicaments sans toxicité ni d’effets secondaires pour les malades. L’idée nous est venue de choisir les remèdes homéopathiques pour prémédication anesthésique et de comparer leurs efficacités par rapport aux autres médicaments utilisés en prémédication classique;
Ce travail a pour objectifs de :
- développer la recherche en anesthésiologie et en homéopathie ;
- démontrer l’efficacité des remèdes homéopathiques en prémédication anesthésique ;
- déterminer l’avantage de la prémédication homéopathique par rapport à la
prémédication classique.
II.- MATERIELS ET METHODES
La présente étude a été réalisée chez 120 patients opérés sous anesthésie générale dans le Centre Hospitalier Régional d’ Antsirabe (Madagascar) pendant une période de sept mois (octobre 2003 - avril 2004).
Les malades sont répartis en trois groupes :
- Groupe A : 40 patients sous prémédication homéopathique ;
- Groupe B : 40 patients sous prémédication classique ;
- Groupe C : 40 patients sans prémédication
Pour les malades sous prémédication homéopathique, nous avons administré aux patients des remèdes homéopathiques suivant ces modalités :
- Opium 15 CH en dose (10 granules) en une prise le matin ;
- Arnica 15 CH en dose (10 granules), l’après midi ;
- Gelsemium 15 CH, 3 granules, 1 heure avant l’intervention.
. Pour les malades sous prémédication classique, nous avons l’habitude de prescrire :
- Atropine injectable à la dose de 20µg/kg soit 10 mg chez l’adulte
- Diazépam 10 mg en intramusculaire, en intraveineuse ou par voie orale ;
- L’hydroxyzine par voie orale ou en injection intraveineuse
Les réactions des patients sont observées et enregistrées dès la visite pré-anesthésique jusqu’au période post-opératoire. L’efficacité de la prémédication est justifiée par l’analyse des différents paramètres tels les paramètres cardiorespiratoires en pré, per et post-opératoires ( tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire), l’état d’anxiété des patients à l’entrée du bloc opératoire (calme, détendu, anxieux ou agité), les réactions des malades à l’intubation trachéale, à l’incision chirurgicale et en per-opératoire (toux, mobilité, poussées abdominales, rigidité, hypersudation, hypersécrétion salivaire). Nous observons également l’hémorragie per-opératoire et la qualité du réveil des patients.
III.- RESULTATS ET DISCUSSIONS :
Au total, nous avons 120 patients. Ils sont tous des sujets adultes et jeunes dont la moyenne d’âge est de 29 ans. Le moins âgé est de 15 ans et le plus âgé de 75 ans.
Parmi des patients sous prémédication homéopathique : 40% (16 patients sur 40) ont subi des interventions chirurgicales lourdes ; 27,5% (11 cas sur 40) sont des interventions moyennes et 32,5% (13 cas sur 40) sont des interventions légères.
Comme remèdes homéopathiques, nous avons utilisé le « Gelsemium », l’ « Opium » et l’ « Arnica ». Le choix de ces remèdes est basé sur leurs actions pathogénétiques et sur leurs indications :
- Pour le GELSEMIUM (1)
Le premier stade de l’action pathogénétique du Gelsemium est caractérisé par une faiblesse musculaire avec sensation de fatigue, associée à des tremblements et des signes neurovégétatifs. Ces symptômes apparaissent après la peur et l’angoisse. Les symptômes du Gelsemium ressemblent à ceux induits par l’anxiété préopératoire.
Le deuxième stade de l’intoxication par le Gelsemium est la phase parétique avec prostration et asthénie intense.
Le dernier stade est caractérisé par une sédation avec paralysie des muscles respiratoires.
En fait, le Gelsemium à la dose infinitésimale est alors indiquée en prémédication par ses actions sur l’anxiété des patients, ses effets sur la curarisation et la sédation. Le Gelsemium pourrait également améliorer le réveil anesthésique.
- Pour l’OPIUM (2):
L’intoxication aiguë par l’opium se manifeste par une obnubilation générale, une sédation et un état comateux. Ses actions pathogénétiques correspond au stade du sommeil de l’anesthésie générale. Nous avons utilisé l’opium à la dose infinitésimale en prémédication par son effet sédatif avec diminution de la sensibilité, diminution de la motricité de la musculature lisse de l’intestin, de l’utérus et des bronches et diminution des sécrétions digestives, bronchiques.
- Pour l’ARNICA (3)
L’intoxication par l’Arnica se manifeste essentiellement par des sensations douloureuses telles que celles qui sont ressenties après surmenage physique ou après des contusions. Il existe également des extravasations capillaires.
Le traumatisme douloureux provoqué par l’Arnica ressemble aux stimulations douloureuses de l’intubation trachéale et de l’incision chirurgicale. L’extravasation capillaire correspond à l’hémorragie de l’incision chirurgicale et l’hémorragie pendant et après l’intervention.
En effet, l’utilisation de l’Arnica en prémédication à la dose infinitésimale est justifiée par son action contre les douleurs per et post-opératoires. Et surtout, l’Arnica prévient les hémorragies en per et post-opératoires.
Les résultats de notre étude sont comme suivant :
- Selon l’état d’anxiété des patients à l’arrivée du bloc opératoire :
L’efficacité anxiolytique d’une prémédication peut être appréciée subjectivement par le patient et l’anesthésiste ou plus objectivement par l’utilisation d’une échelle analogique. (4)
L’anxiété peut induire des symptômes somatiques variés, associant des manifestations neurovégétatives (bouche sèche, dysurie…), des troubles neuropsychiques (troubles du sommeil, sensation de fatigue, trouble du comportement) et des troubles respiratoires (dyspnée, impression de suffocation…). (5)
Dans notre étude, la majorité des patients sous prémédication homéopathique (87,5%) soit 35 cas sur 40 sont calmes à l’arrivée au bloc opératoire contre 42,5% (17 cas sur 40) des patients sous prémédication classique et 8 patients sur 40 (20%) sans prémédication.
En effet, les remèdes homéopathiques permettent un meilleur contrôle de l’anxiété des patients en préopératoire.
Le stress est à l’origine de l’activation du système sympathique par l’intermédiaire de neurotransmetteur (noradrénaline) libéré entre les neurones post-ganglionnaires et la membrane post-synaptique. La stimulation du système sympathique va agir sur :
- les récepteurs alpha, en provoquant une contraction des muscles lisses des artères (vasoconstriction) ;
- les récepteurs bêta, en provoquant une accélération, du rythme cardiaque, une augmentation de la force de contraception du myocarde et une relaxation bronchique (6)(7)(8).
L’activation du système sympathique induite par l’anxiété préopératoire excessive explique l’élévation tensionnelle et la tachycardie des patients anxieux à l’arrivée au bloc opératoire.
En effet, l’anxiété préopératoire excessive n’est pas seulement déplaisante pour les patients mais elle peut être aussi associée à des réponses délétères en particulier cardio-circulatoires. C’est le cas de l’hypertension artérielle, de la tachycardie, et d’arythmies qui peuvent persister dans la période postopératoire. (9)
La douleur ressentie à l’incision stimule également le système sympathique et qui va se manifester par une hyperventilation. (10)
Dans notre étude, comment sont donc les réactions de nos patients durant l’intervention ?
- Selon la tension artérielle (TA)
Groupe A : Malades sous prémédication homéopathique ; Groupe B : Malades sous prémédication classique ; Groupe C : Malades sans prémédication ; TAS = Tension artérielle systolique
Figure n° 1 : Courbes représentatives des variations des TAS moyennes de chaque
groupe durant l’intervention.
· Pour les malades sous prémédication homéopathique, les TAS des patients sont presque stables (au voisinage de la TAS au cours de la VPA) durant l’ intervention. Ces valeurs se situent entre 116,10 mm Hg et 110,10 mm Hg.
· Pour le groupe de malades sous prémédication classique : les TAS moyennes varient entre 125 mm Hg et 112,40 mm Hg. Il existe 2 pics : à l’arrivée au bloc et à l’incision.
Pour les patients non prémédiqués : la courbe se situe au-dessus de celles du groupe A et du groupe B.
Les remèdes homéopathiques permettent donc de maintenir la tension artérielle au voisinage de la TA de départ.
- Selon la fréquence cardiaque (FC):
Groupe A : Malades sous prémédication homéopathique ; Groupe B : Malades sous prémédication classique ; Groupe C : Malades sans prémédication ; FC = Fréquence cardiaque.
Figure n° 2 : Courbes représentatives des FC moyennes de chaque groupe durant
l’intervention.
● Pour les malades sous prémédication homéopathique (groupe A) : le tracé augmente progressivement dès la VPA jusqu’à l’incision, puis la courbe devient stable. La FC varie entre 79 et 94 battements/mn.
● Pour les patients sous prémédication classique (groupe B) : il existe une remonté rapide et remarquable de la FC dès l’arrivée des malades au bloc opératoire, à l’intubation et à l’incision. Ces FC varient entre 80 et 111 battements/mn.
● Pour les malades sans prémédication (groupe C): la courbe augmente rapidement dès l’arrivée au bloc, le pic se trouve après l’induction puis diminue progressivement jusqu’au réveil. Cette variation se situe entre 77 et 112 battements/mn.
D’après cette étude, les remèdes homéopathiques nous permettent de maintenir les fréquences cardiaques de nos patients au voisinage de la FC du départ malgré la stimulation douloureuse lors de l’intubation trachéale et lors de l’incision.
- Selon la fréquence respiratoire (FR):
Groupe A : Malades sous prémédication homéopathique ; Groupe B : Malades sous prémédication classique ; Groupe C : Malades sans prémédication ; FR = Fréquence respiratoire.
Figure n° 25 : Courbes représentatives des variations des FR moyennes de chaque
groupe durant l’intervention.
● Pour les patients sous prémédication homéopathiques (groupe A) : une chute brusque de la FR moyenne est remarquable après induction ; puis la courbe remonte vers la valeur initiale dès l’incision chirurgicale jusqu’au réveil ;
● Pour les patients sous prémédication classique (groupe B) : Le courbe est déjà remonté dès l’arrivée au bloc. Puis une chute de la FR après l’induction ; suivie d’une ascension vers une valeur supérieure à la valeur initiale et retour à la valeur initiale de la FR au réveil ;
● Pour les patients sans prémédication ( groupe C) : il existe une remontée brusque de la FR à l’arrivée au bloc ; puis la courbe chute après l’induction. La courbe remonte brusquement après l’incision et reprend sa valeur initiale en per opératoire et au réveil.
Une chute brusque des FR sont observée dans les 3 groupes, celle ci est due à l’action dépressive respiratoire des agents anesthésiques à l’induction mais en générale, la prémédication homéopathique donne le meilleur résultat en maintenant la fréquence respiratoire du patient à sa valeur initiale.
- Selon les réactions des patients
. A l’intubation :
La difficulté de l’intubation est essentiellement liée à la disposition anatomique de la glotte et de la trachée du patient. La difficulté se rencontre souvent chez les patients classés Mallampati II ou III.
Néanmoins, nous avons observé que la fréquence de la difficulté de l’intubation est plus élevée chez les patients non prémédiqués (6 cas sur 40 ou 15%)
L’intubation trachéale constitue une source de douleur qui se traduit par diverses réactions du patient :
- L’hypersudation traduit une stimulation due à la douleur de l’intubation, elle aura un effet sur les synapses neuro-effectrices qui innervent les glandes sudoripares avec l’action synergique de l’acétylcholine. (11)
Dans notre étude, le nombre des patients ayant présenté une hypersudation après l’intubation est élevé pour le groupe C (14 cas sur 40 soit 35%) et pour le groupe B (10 cas sur 40 soit 25%). Il est réduit à 15% (6 cas sur 40 soit 15%) chez les patients sous prémédication homéopathique.
- L’hypersécrétion salivaire résulte d’une stimulation du système parasympathique qui est provoquée par l’induction anesthésique et par l’intubation trachéale. Il s’ensuit une stimulation des récepteurs muscariniques type M3 (situé au niveau des glandes exocrines), à l’origine d’une augmentation de la salivation, de la secrétions muqueuse bronchique et de la sueur. (12)
Dans cette étude, nous avons observé 6 patients sur 40 (15%) sous prémédication homéopathique qui ont présenté une hypersécrétion salivaire après l’intubation. L’hypersécrétion salivaire est un peu plus fréquente pour les patients sous prémédication classique (12 cas sur 40 ou 30%) et 14 cas sur 40(35%) pour le groupe C.
. A l’incision chirurgicale :
Les réactions des patients sont des réponses à la stimulation douloureuse de l’incision chirurgicale :
- La mobilité et l’hypersudation ne sont observées que respectivement chez 2 patients sur 40 (5%) et 4 patients sur 40 (10%) sous prémédication homéopathique. 25% (10 cas sur 40) des patients sans prémédication présente une mobilité à l’incision et 30% de ces malades ont une hypersudation
En bref, les réactions des patients sous prémédication homéopathique à l’intubation trachéale et à la douleur de la chirurgie sont minimes par rapports à celles des autres groupes. Les remèdes homéopathiques permettent donc de gérer ces douleurs.
. Au réveil
Parmi les 17 patients sous prémédication homéopathique et sous « Thiopental » comme narcotique, aucun patient n’a présenté un retard de réveil au-delà de 20mn.
Par contre, pour les patients sous prémédication classique, il y a 3 patients sur 16 (18,75%) qui ont présenté un retard de réveil au-delà de 30mn après dernière injection de narcotique en connaissant que la durée d’action du thiopental est entre 15 et 30 minutes.
Pour les 22 malades sous halogènes et sous prémédication homéopathique, 3 sont réveillés sur table avant 7mn d’arrêt d’halothane, et aucun patient ne présente un retard de réveil au-delà de 10mn.
En connaissant la durée d’action d’halothane : entre 7 à 10 minutes, 2 des patients sous prémédication classique sont réveillés au-delà de 10mn après l’arrêt d’halogéné.
En bref, les patients sous prémédication homéopathique n’ont pas présenté de problème de réveil anesthésique dans cette étude.
D’après nous, l’utilisation de certaine drogue comme le diazépam (en prémédication et en per opératoire) qui a une demi-vie longue et à métabolites actifs (11) pourrait être à l’origine de ce retard de réveil, mais il ne faut pas non plus oublier le rôle des analgésiques (Fentanyl) et des curares.
- Concernant l’hémorragie per-opératoire : Seul un patient (2,5%) sous prémédication homéopathique a de problème hémorragique, il s’agit d’un malade opéré pour adénomectomie prostatique. Par contre, 4 patients (10%) sous prémédication classique et 7 patients (18,5%) sans prémédication ont de problèmes hémorragiques durant leurs interventions. L’Arnica est un remède homéopathique connu dépuis longtemps pour prévention et traitement des hémorragies (2) (3).
D’après cette étude, les remèdes homéopathiques sont de bonnes indications pour la prémédication anesthésique.
Ces remèdes permettent de :
- réduire l’anxiété des patients ;
- diminuer les réactions des malades à des stimulations douloureuses durant l’intervention :
- prévenir les hémorragies per et post-opératoires ;
- améliorer la qualité du réveil anesthésique .
Ces actions permettent aux chirurgiens et aux anesthésistes de réaliser leur travail avec assurance et donnent le confort pour les malades.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :
1.- Guermonprez M, Pinkas M, Torck .. Matière médicale homéopathique. Boiron, 2è édition, 1997.
2.- Lambert J, Merckel J. Médicaments à usage homéopathique.France :Boiron, 1990 ; 2
3.- Demarque D, Jouanny J, Poitevin B. Pharmacologie et matière médicale homéopathique. France : Boiron, 2000.
4.- Wassenaar W, Lancee WJ. The measurement of anxiety in the pre-surgical patient. Br J Anesth, 1977, 49: 605-608.
5.- Haberer JP, Chartier C. Prémédication. Encycl – Méd- Chir Anesthésie-Réanimation. Paris, France, 1989 ; 36375 A20 – 12 :12
6.- Laude D, Girard A, Consolis, Anger expression and cardiovascular reactivity to mental stress, a spectral analysis approach. Clin exp hypertens, 11997; 19: 11-90.
7.- Anderson E A, Sinkey C A, Mark A L. Mental stress increases sympathetic nerve activity during sustained baroreceptor stimulation in humans. J Hypertens, 1991; 17: 11143-11149.
8.- Esler M, Lambert G, Jennings G. Increased regional sympathetic nervous activity in human hypertension causes and consequences. J Hypertens. 1990; 8; 853-857.
9.- Arenello R, Cruise C, Chung F. Timing of the anaesthetist’s preoperative outpatient interview. Anesth Analg, 1989; 68: 645-648.
10.- Domart A, Bournef J. Système sympathique ou orthosympathique. Nouveau Larousse médical. Librairie Larousse, Canada. 1981 ; 87 : 970-981.
11.- Pierre A. Les médicaments. Pharmacologie. ESTEM, 1996 : 67-69.
12.- Razafimanantoanina D, Randriasamimanana JR. Basseghir. Les parasympatholytiques. Cours de pharmacologie générale et spéciale, 2è édition. 1995 : 51-52.
13.- Cialdella P, Boissel JP, Belon P ; Spécialités homéopathiques en substitution de benzodiazépines : Etude en double insu vs placebo. Boiron, 2001 ; 56 : 397-402.